Интерактивный учебник курса подготовки к родам

Шейка матки — не отдельный орган, а часть матки, поэтому «подготовить» её отдельно от всего тела невозможно. До родов она плотная, похожа на ощупь на кончик носа; ближе к родам размягчается и становится похожей на мочку уха или мягкий зефир-маршмеллоу. Сначала шейка отклонена кзади и удлинена, затем выстраивается по оси таза, размягчается и сглаживается — в конце она ощущается как тонкое отверстие, «дырочка в колготках».

Никаких научно доказанных методов, которые ускоряют созревание шейки (листья малины, масло примулы вечерней и подобное), не существует. Известный акушер-гинеколог Мишель Оден говорил, что состояние шейки — это индикатор готовности ребёнка: роды запускает малыш, и если он не готов, шейка может оставаться «дубовой» сколь угодно долго. Прогнозировать скорость созревания шейки невозможно даже опытному врачу — приводятся реальные примеры, когда за 12 часов раскрытие менялось от «неделю не родишь» до 2 см, а в другом случае раскрытие 4 см продержалось целую неделю без родов, после чего роды прошли всего за 4 часа.

• Шейка матки — часть матки, а не отдельный орган
• До родов — плотная («кончик носа»), перед родами — мягкая («мочка уха», маршмеллоу)
• Нет научно доказанных способов подготовить шейку отдельно (лист малины, масло примулы и т.п. не работают)
• Состояние шейки — индикатор готовности ребёнка (родозапуск начинает малыш)
• Прогнозировать скорость созревания шейки и сроки родов по её состоянию нельзя

Предполагаемая дата родов (ПДР) рассчитывается от первого дня последних месячных: к этой дате прибавляют 7 дней и отнимают 3 месяца, исходя из стандартной длительности беременности в 40 недель. Метод не всегда точен: цикл может быть нерегулярным, зачатие может произойти не в середине цикла. Поэтому для уточнения срока более надёжен первый скрининг — на ранних сроках клетки всех эмбрионов делятся примерно одинаково, тогда как на поздних УЗИ дети уже сильно различаются по размеру (доношенные малыши могут весить и 2700, и 4900 г), а погрешность оценки веса на позднем УЗИ может достигать полукилограмма и больше.

Точную ПДР не стоит сообщать окружающим — это создаёт эмоциональное давление, когда дата проходит, а роды не начались. По срокам: преждевременные роды — это роды до 36 недель и 6 дней; своевременные (раньше их называли «срочные») — от 37 недель. Протокол считает нормальными роды до 41 недели 6 дней, фактически диапазон нормы растягивается до 42 недель. Индукцию родов обычно назначают ровно на 41 неделе, так как статистика показывает рост риска смертности плода (хотя в абсолютных цифрах речь о разнице порядка 1–2 случаев на тысячу).

• ПДР = первый день последних месячных + 7 дней − 3 месяца, беременность длится 40 недель
• Первый скрининг — самый точный способ уточнить срок беременности
• Преждевременные роды — до 36 недель 6 дней; своевременные — от 37 недель
• По протоколу норма — до 41 недели 6 дней (фактически до 42 недель)
• Индукцию родов обычно предписывают на 41 неделе ровно из-за статистики роста смертности

Воды могут отойти до начала родов, на любом этапе схваток или вообще не отойти до потуг — тогда малыш рождается в оболочках («в рубашке»). В норме воды отходят во время схваток при любом раскрытии — на 3, 7 или 10 см. Современный протокол разрешает искусственно вскрывать плодный пузырь (амниотомию) только при полном раскрытии, не раньше. Нормальные воды прозрачные, могут быть розоватыми или с белыми хлопьями; зелёный цвет вод — повод для контроля. Проверить цвет просто: промокнуть выделения салфеткой и посмотреть, чем она пропиталась.

В норме сразу отходит около 250 мл — это только передние воды, расположенные у головки малыша и шейки матки; задние воды остаются с ребёнком и продолжают подтекать постепенно при движениях и схватках. Воды обновляются примерно каждые три часа, поэтому в родах важно пить. После отхождения вод с малышом ничего плохого не происходит — он продолжает получать кислород через пуповину, а не через воды. Главное ограничение после разрыва пузыря — риск восходящей инфекции, так как появляется прямой доступ к ребёнку; влагалищные осмотры этот риск увеличивают.

• Амниотомию по протоколу делают не раньше полного раскрытия
• Норма — прозрачные или розоватые воды с белыми хлопьями; зелёные — повод для контроля
• Объём отходящих (передних) вод в норме — около 250 мл
• Воды обновляются примерно каждые 3 часа — важно пить воду в родах
• После разрыва пузыря растёт риск восходящей инфекции, влагалищные осмотры его повышают

Преждевременное отхождение вод (например, на 20–33 неделе) — повод немедленно ехать в роддом, причём именно третьей группы (перинатальный центр или роддом при крупной больнице), готовый принять преждевременные роды или максимально пролонгировать беременность. Зелёные воды — распространённый повод для страха, но их причина не «застой», как многие думают, а меконий: если в какой-то момент ребёнку стало нехорошо, организм перераспределяет ресурсы на мозг и сердце, анальный сфинктер расслабляется, и первородный кал попадает в воды, окрашивая их в зелёный, коричнево-зелёный или почти чёрный цвет.

Степень окрашивания бывает разной — от слегка зеленоватых до выраженно грязных вод с неприятным запахом, что требует срочного обращения в больницу и контроля состояния ребёнка. При этом зелёные воды сами по себе — не показание к кесареву сечению: ситуация может выровняться, и роды пройдут вагинально даже с зелёными водами. Это повод для постоянного контроля состояния малыша на всех этапах; кесарево показано, только если ребёнок продолжает страдать.

• При отхождении вод раньше срока нужно ехать в роддом третьей группы / перинатальный центр
• Зелёный цвет вод вызывает меконий, а не «застой» жидкости
• Механизм: ребёнку стало плохо → ресурсы перераспределились → сфинктер расслабился → меконий вышел в воды
• Зелёные воды — не автоматическое показание к кесареву, а повод для контроля состояния плода
• Кесарево показано, если при зелёных водах ребёнок продолжает страдать

Безводным периодом называют время от отхождения вод до рождения ребёнка. Он опасен риском восходящей инфекции: плодный пузырь разорван, есть прямой доступ к ребёнку, а больничная флора считается самой агрессивной и трудноизлечимой. Протокол 2021 года по нормальным родам не устанавливает жёстких часовых рамок для безводного периода — на практике же разные врачи даже в одном роддоме придерживаются разных лимитов: кто-то ограничивает 12 часами, кто-то 24. Мировая практика обозначает верхнюю границу в 72 часа, но бездумно ждать все 72 часа «ни о чём не думая» — не самый ответственный подход.

Для самоконтроля при затянувшемся безводном периоде нужно следить за температурой тела (её рост — повод обратиться в больницу), состоянием малыша (шевеления, при необходимости — КТГ), а также сдать общий анализ крови и мочи: ключевой показатель воспаления — рост лейкоцитов. В примере из практики схватки шли 18 часов без эффекта, затем в роддоме подключили окситоцин, а через 12 часов после поступления — из-за роста лейкоцитов — начали антибиотикотерапию, которая продолжалась и после родов у мамы и ребёнка.

• Безводный период — от отхождения вод до рождения ребёнка, риск — восходящая инфекция
• Протокол 2021 года не задаёт жёстких часовых рамок безводного периода
• Мировая практика: максимум 72 часа
• Самоконтроль: температура тела, активность малыша, КТГ, анализ крови (лейкоциты) и мочи
• Рост лейкоцитов — повод для антибиотикотерапии

После полного раскрытия шейки (10 см) роды не переходят в потуги мгновенно — сначала головка должна опуститься и прижаться к тазовому дну. Этот промежуток называют переходной фазой, и он сильно варьируется: от 30 минут до 2 часов в зависимости от особенностей женщины и размера головы малыша. В эту фазу тужиться раньше времени нельзя, даже если уже слегка подтуживает — нужно дождаться момента, когда потуги станут по-настоящему необходимы.

Отдельно стоит знать про фазу замедления — период, когда родовая деятельность полностью останавливается: схватки исчезают, ничего не происходит. Она может наступить как на активных схватках (раскрытие 7–9 см), так и на полном раскрытии перед потугами. Официальные протоколы и портограмма её не предусматривают, поэтому врачи обычно стремятся её «лечить», чаще всего предлагая окситоцин. На практике же для многих женщин это вариант нормы — например, у героини одного из примеров с четырьмя родами фаза замедления повторялась каждый раз перед потугами (1,5–2 часа), а стимуляция в первых родах привела к гипоксии плода и кесареву сечению; в следующих родах она дожидалась фазы самостоятельно и рожала благополучно.

• Переходная фаза — от полного раскрытия до момента, когда действительно пора тужиться (30 минут — 2 часа)
• В переходную фазу нельзя тужиться раньше времени
• Фаза замедления — полная остановка родовой деятельности на 7–9 см или при полном раскрытии
• Фаза замедления не прописана в протоколах и портограмме, врачи обычно предлагают её стимулировать окситоцином
• Для части женщин фаза замедления — индивидуальный вариант нормы, не требующий коррекции

Определить момент выезда в роддом помогает международное правило «5-1-1»: схватки идут с интервалом 5 минут, каждая длится около 1 минуты, и такая картина держится в течение 1 часа. Раньше женщинам советовали ехать с первой схваткой, но сейчас признано, что в прелиминарном периоде (пока роды ещё не разогнались) в роддоме делать нечего. При выборе времени выезда стоит также учитывать отсутствие экстренных симптомов (кровотечение), пробки в городе, время пересменки персонала (обычно около 8 утра или ближе к вечеру) и часы приёма плановых пациентов на дородовую госпитализацию (примерно с 8–9 до 10–11 утра) — если приехать не в родах и не по скорой в неудачное время, придётся стоять в общей очереди.

Способ добраться выбирают исходя из удобства: скорая помощь везёт вперемешку разных пациентов и не всегда доброжелательна к роженицам; в такси не стоит сообщать диспетчеру, что вы рожаете, — известны случаи отказа везти роженицу; на своей машине ехать удобнее всего, но за руль в родах садиться не рекомендуется — лучше расположиться сзади максимально комфортно (на четвереньках, лёжа, на коленях лицом к спинке сиденья).

• Правило 5-1-1: схватки каждые 5 минут, длятся 1 минуту, длится это уже 1 час
• Учитывайте пробки, пересменку персонала и часы приёма плановых пациентов
• При вызове такси не сообщайте, что вы рожаете
• Ехать в роддом самой за рулём не рекомендуется
• Выбирайте позу в машине, которая удобна именно вам, — на четвереньках, лёжа или на коленях

Между полным раскрытием (10 см) и моментом, когда действительно нужно тужиться, проходит время — от получаса до двух часов, в зависимости от индивидуальных особенностей женщины и размера головы малыша. В этот период голове ребёнка нужно опуститься и прижаться к тазовому дну, поэтому даже при появлении первых позывов тужиться не стоит сразу звать акушерку или врача — можно спровоцировать преждевременные потуги.

Определить правильный момент помогают ощущения: желание тужиться сначала появляется только на пике схватки и пропадает, когда схватка отступает, затем постепенно нарастает и держится всё дольше. Звать персонал стоит, когда позыв тужиться начинается вместе со схваткой с самого начала и держится до самого её конца — то есть ощущение похоже на настойчивое желание в туалет «по большому». В примере из практики женщина позвала врача слишком рано, её преждевременно начали «протуживать», и в результате она полтора часа тратила силы впустую, из-за чего на настоящих потугах сил уже не хватало.

• Переходная фаза длится от 30 минут до 2 часов
• Голова должна опуститься и прижаться к тазовому дну, прежде чем начинать тужиться
• Не стоит звать акушерку при первых лёгких позывах тужиться
• Звать персонал нужно, когда позыв тужиться держится всю схватку от начала до конца
• Преждевременные потуги отнимают силы и делают настоящий потужной период тяжелее

Потуга длится примерно столько же, сколько схватка, — около 60, редко до 70 секунд, но перерывы между потугами обычно длиннее, чтобы женщина успевала отдохнуть. В отличие от схваток, где женщина часто находится в трансе, в потугах она словно «включается» — снова в контакте с персоналом и слышит команды. Держаться руками за ручки стола и максимально расслаблять тазовое дно — важные приёмы: чем мягче тело, тем легче ребёнку продвигаться по родовым путям.

На первых потугах малыш часто двигается вниз, а затем немного «откатывается» назад после окончания потуги — это нормально, головке нужно время, чтобы кости черепа сконфигурировались под индивидуальные размеры маминого таза. Именно поэтому стремление родить «за три потуги» не всегда хорошо: слишком быстрый и интенсивный потужной период травматичен и для матери (повышает риск разрывов), и для ребёнка (он не успевает адаптироваться, из-за чего возможны перекошенная голова или необходимость визита к остеопату). В родзале обычно собирается много персонала — врач, акушерка, неонатолог, иногда анестезиолог, в отличие от более спокойной атмосферы домашних родов. В потугах важно слушать команды акушерки или врача, а не собственные ощущения «что хочется», поскольку именно они видят состояние промежности лучше всех.

• Потуга длится около 60 (реже до 70) секунд, перерывы длиннее, чем между схватками
• Держаться за ручки и расслаблять тазовое дно повышает эффективность потуг
• Движение головки «вперёд-назад» на первых потугах — норма, ей нужно время сконфигурироваться
• Слишком быстрые роды «за три потуги» травматичны для матери и ребёнка
• В потугах нужно слушать команды акушерки или врача, а не действовать самостоятельно

Пока тужиться нельзя, дыхание никогда не задерживают — только ровный вдох и выдох. Классическое акушерство учит тужиться на задержке дыхания: глубокий вдох, задержка и потуга на этой задержке. Сейчас всё чаще применяют альтернативу — потугу на выдохе, которую практикуют многие домашние акушерки, чтобы голова малыша продвигалась максимально мягко. А вот от популярного раньше «дыхания собачкой» (частое поверхностное дыхание с открытым ртом) отказались в большинстве роддомов, так как оно вызывает гипервентиляцию и головокружение.

Когда акушерка видит, что промежность сильно натягивается и белеет, она может дать команду «не тужься, дыши» — тогда роженице нужно спокойным глубоким дыханием животом «сбросить» потугу, максимально расслабившись. Ощущение сильного натяжения тканей промежности иногда называют «огненным кольцом» — если ткани при этом тянутся, всё в порядке, они восстановятся после родов под действием гормонов. Успех такой техники — результат слаженной работы акушерки и женщины: в одном из примеров даже с исходно очень высокой промежностью удалось избежать эпизиотомии благодаря плавному дыханию на команду «не тужься»; если же женщина не слушается и продолжает тужиться в ответ на рефлекс, разрывов, скорее всего, не избежать.

• Пока нельзя тужиться, дыхание всегда ровное — вдох и выдох, без задержек
• Классический вариант — потуга на задержке дыхания; современный — потуга на выдохе
• «Дыхание собачкой» отменено из-за риска гипервентиляции
• «Огненное кольцо» — сильное натяжение тканей промежности; это нормально, если ткани тянутся
• Команда «не тужься, дыши» требует продышать потугу спокойно, полностью расслабившись

Кричать в потугах — плохая идея: это создаёт ощущение усиленного давления, но на деле усилия уходят «вверх», а не вниз, а сама поза при крике часто переразгибается, снижая эффективность потуги. Стремление родить «за три потуги» тоже не всегда благо — слишком интенсивный потужной период чреват серьёзными разрывами (в том числе шейки матки) у мамы и травмами у ребёнка, включая смещение шейных позвонков, потому что он не успевает адаптироваться к родовым путям. Ключевой навык — умение расслабить ягодицы и анус: мышцы тазового дна сходятся именно в этой зоне, и их напряжение тормозит продвижение малыша независимо от того, делали клизму или нет.

Для профилактики разрывов важно заранее пролечить молочницу, поддерживать эластичность и кровоснабжение тазового дна (интимная гимнастика, массаж промежности с маслом), а при самоисследовании — находить уплотнённые, напряжённые участки и массировать или продавливать их пальцами. Правильное поведение в потугах — чётко следовать командам акушерки: тужиться, когда говорят тужиться, и дышать, не тужась, когда говорят «не тужься, дыши». Такая синхронность женщины и акушерки помогает сохранить промежность максимально целой; если что-то всё же пошло не так, есть щипцы, вакуум-экстракция и эпизиотомия. Важно помнить: распространённые страхи о том, что неправильное поведение в потугах может «навредить» ребёнку и вызвать генетические нарушения вроде синдрома Дауна, необоснованны — это генетические особенности, на которые поведение в родах повлиять не может.

• Крик в потугах снижает их эффективность — усилия уходят вверх, а не вниз
• Слишком быстрые потуги травматичны для матери (разрывы) и ребёнка (травмы шеи)
• Главный навык — расслабление ягодиц и ануса, независимо от того, была ли клизма
• Профилактика разрывов: лечение молочницы, гимнастика, массаж промежности маслом
• Поведение матери в потугах не влияет на генетику ребёнка (например, на синдром Дауна)

После рождения ребёнка роды ещё не закончены — впереди третий этап, рождение последа. Современный протокол отводит на это максимум 30 минут, хотя чаще всего плацента рождается уже в первые 15 минут. Для профилактики кровотечения на этом этапе обычно подключают капельницу с окситоцином. Плацента — мягкий орган весом примерно 500 г, по структуре напоминающий печень; когда она отделяется от стенки матки, женщину просят слегка потужиться, и плацента выходит достаточно легко и практически безболезненно.

У некоторых женщин плацента не рождается в течение отведённых 30 минут — известны случаи, когда это происходило спустя 10, 13 и даже 15 часов после родов, но в условиях роддома столько ждать не будут: если плацента не отделяется вовремя, растёт риск того, что она приросла к стенке матки. В этом случае проводят ручное отделение плаценты — под коротким общим наркозом врач рукой в длинной перчатке входит в полость матки и аккуратно отделяет её. Ускорить естественное отделение плаценты помогает прикладывание ребёнка к груди или стимуляция сосков — это стимулирует маточные сокращения. После рождения последа женщину осматривают, при необходимости накладывают швы, и на этом роды считаются завершёнными.

• На рождение последа по протоколу отводится максимум 30 минут, обычно уходит до 15
• Для профилактики кровотечения подключают капельницу с окситоцином
• Плацента весит примерно 500 г и по структуре похожа на печень
• Если плацента приросла, проводят её ручное отделение под общим наркозом
• Прикладывание к груди и стимуляция сосков ускоряют отделение плаценты

Иногда женщина оказывается в роддоме без запланированного партнёра — например, если муж заболел или получил травму. Роды непредсказуемы, поэтому даже при подготовке к партнёрским родам важно быть готовой рожать самостоятельно. В соло-родах критично сохранять небольшую «наблюдающую» часть сознания: полностью «отключить голову» нельзя, нужно отслеживать своё состояние, показатели КТГ и состояние ребёнка, а также взаимодействовать с персоналом.

Настроение и поведение медперсонала не стоит принимать на свой счёт — раздражённость или холодность врачей и акушерок чаще всего связаны с их собственной усталостью или недавними тяжёлыми случаями, а не с отношением к конкретной пациентке. Важно заранее взрастить внутреннюю опору: понимать, какие вопросы задавать себе для принятия решений, и знать, кому можно позвонить за поддержкой в трудный момент. Ключевой навык — умение самостоятельно входить в состояние расслабления: расслабленное тело облегчает роды, а напряжённое — усиливает боль и может вызвать дискоординацию и слабость родовой деятельности.

• Роды непредсказуемы — партнёр может не успеть или заболеть, будьте готовы рожать одной
• В родах нужно сохранять часть сознания для контроля состояния, КТГ и общения с персоналом
• Раздражённость персонала обычно не связана с вами лично — не принимайте на свой счёт
• Заранее продумайте, кому позвонить за поддержкой, если станет тяжело морально
• Через расслабленное тело ребёнок рождается мягче и легче, через напряжённое — схватки болезненнее

Прежде чем соглашаться на любую медицинскую манипуляцию в родах, важно понимать, что у каждого препарата и процедуры есть показания, противопоказания и статистика применения. При этом статистика — это усреднённые данные по большой выборке женщин, а решение нужно принимать, опираясь на свою конкретную ситуацию, анамнез и ощущения, уравновешивая общую статистику и индивидуальные особенности.

Для оценки любой манипуляции предлагается система ПРАН — четыре вопроса врачу: П — пóльза (какая конкретно польза от манипуляции), Р — риски (какие риски она несёт), А — альтернатива (что можно сделать вместо этого), Н — ничего (что будет, если не делать ничего). Если решение всё ещё не приходит, можно спросить врача: «Можно подождать?» — и в зависимости от ситуации получить время (от получаса при тревожных признаках на КТГ до часа-двух, например, в фазе замедления).

• Система ПРАН: Польза, Риски, Альтернатива, Ничего — 4 вопроса перед согласием на манипуляцию
• Пример: окситоцин при слабости родовой деятельности — польза (ускорение родов), риск (вплоть до разрыва матки, крайне редко)
• Индукция на 40–41 неделе легче переносится матерью и ребёнком, чем на 42 неделе — но это статистика, а не диагноз лично для вас
• Дополнительный вопрос «можно подождать?» помогает выиграть время для принятия решения
• При тревожном КТГ можно попросить подождать около получаса и сменить позу, при фазе замедления — час-два

Срок нормальной беременности по протоколу — до 41 недели и 6 дней, но индукцию (искусственный запуск родов) обычно предлагают уже на 41 неделе. Роды после 42 недель называются запоздалыми, и переношенная беременность после 41 недели — одно из показаний к индукции. Другие акушерские показания: дородовое излитие вод (в России чаще применяют активную тактику и ждут около 6–12 часов, а не 72, как в некоторых странах), осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения, и хориоамнионит (воспаление плодных оболочек).

Показания также бывают со стороны матери (экстрагенитальные заболевания, ухудшающиеся по мере беременности, например опухоль головного мозга) и со стороны плода: внутриутробная гибель плода, аномалии развития, гемолитическая болезнь (чаще резус-конфликт) и задержка внутриутробного развития. Противопоказания к индукции: любые общие противопоказания к вагинальным родам (например, предлежание плаценты), рубец на матке после корпорального кесарева сечения или миомэктомии, пластика после разрывов третьей степени и свищей, первичный генитальный герпес во время беременности, инвазивный рак шейки матки и ВИЧ без антиретровирусной терапии.

• Индукцию предлагают с 41 недели; после 42 недель роды считаются запоздалыми
• При дородовом излитии вод в России чаще ждут 6–12 часов, затем переходят к активной тактике
• Показания со стороны плода: гибель плода, аномалии развития, гемолитическая болезнь, задержка развития
• Противопоказание: рубец на матке после корпорального (вертикального) кесарева или миомэктомии
• ВИЧ без антиретровирусной терапии — противопоказание к индукции, показано плановое кесарево

Существует несколько способов запуска родов. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря — процедура, которую врач иногда делает без явного согласия женщины во время планового осмотра (например, из-за собственного отпуска или графика). Организм воспринимает это как агрессивное вмешательство и часто запускает роды; процедура болезненная, особенно при незрелой шейке. Ламинарии (высушенные водоросли) и более современные гигроскопические палочки вводят в шейку — они впитывают влагу, разбухают и механически растягивают шейку; ламинарии дешевле, но несут больший риск воспаления. Катетер Фолея — самый щадящий механический метод: в шейку вводят трубочку с шариком на конце, который надувают физраствором, растягивая шейку; если шейка не реагирует, женщина может продолжать ходить и позже поставить катетер снова — часто применяется у женщин с рубцом на матке.

Фармакологические методы: простагландины (препарат мизопростол, вагинальные таблетки) влияют на раскрытие шейки; антагонисты прогестерона (мифепристон, изначально абортивный препарат) прекращают выработку прогестерона — спикер относится к этому методу настороженно из-за сильного вмешательства в гормональный фон и влияния на ребёнка. Амниотомия — прокол плодного пузыря амниотомом (пластиковым крючком); после неё женщина ограничена во времени, и часто следом назначают окситоцин, что при незрелой шейке может привести к дискоординации родовой деятельности. Все методы индукции рекомендуется применять только при реальных серьёзных показаниях, а не просто потому что подошёл срок.

• Пальцевая отслойка плодного пузыря часто делается без явного согласия — уточняйте планы врача перед осмотром на доношенном сроке
• Катетер Фолея — самый лояльный механический метод: если шейка не реагирует, можно продолжать ходить
• Мизопростол (простагландин) и мифепристон (антагонист прогестерона) — фармакологические методы индукции
• Амниотомия сильно ограничивает время на начало родовой деятельности и часто требует последующего окситоцина
• Индукцию стоит делать только при реальных показаниях, а не просто по достижении определённого срока

При поступлении в роддом женщине обычно ставят внутривенный катетер и берут кровь на анализ (порядок может отличаться в зависимости от роддома). Катетер гибкий, ставится чаще всего в предплечье или локтевой сгиб, и рукой можно спокойно двигать — только при сильном заломе трубочки акушерка попросит выпрямить руку, чтобы капельница работала.

Катетер нужно периодически промывать физраствором, чтобы попавшая внутрь при установке кровь не свернулась и не «затромбировала» его — небольшой шприц физраствора, который вводят для этой цели, не является лекарством. Хотя от установки катетера формально можно отказаться, особенно если вы женщина низкого риска, автор не рекомендует этого делать: при внезапном сильном кровотечении вены могут «схлопнуться», и найти вену для экстренной помощи станет значительно сложнее. Наличие катетера не означает, что вам обязательно что-то будут капать — это просто готовность к быстрой помощи при необходимости.

• Катетер ставится при поступлении, чаще в предплечье или локтевой сгиб, и не мешает двигать рукой
• Катетер нужно промывать физраствором, чтобы кровь внутри не свернулась
• Отказ от катетера возможен, но не рекомендуется — при кровотечении вены схлопываются, и попасть в вену становится трудно
• Наличие катетера не значит, что вам точно будут что-то капать — это подготовка на случай экстренной помощи

Влагалищный осмотр — процедура, которую проходят практически все женщины в родах: это по сути единственный способ оценить динамику раскрытия шейки матки и понять, как продвигается процесс. Первый осмотр проводится при поступлении в роддом — он нужен, чтобы понять, действительно ли начались роды (или это ещё предвестники), и решить, класть ли женщину в отделение патологии или сразу поднимать в родблок. Осмотр также помогает оценить положение головки малыша (по расположению родничков можно судить, насколько крупная голова) и правильность вставления.

После поступления осмотры по правилам делаются примерно раз в 4 часа. Дополнительно осмотр обязателен перед проведением анестезии (эпидуральной или спинальной) — чтобы оценить стадию родов до обезболивания и затем отследить, как оно повлияло на динамику. Осмотр также необходим сразу после отхождения вод — чтобы убедиться, что головка предлежит правильно и исключить крайне редкое, но опасное осложнение — выпадение петель пуповины. Ещё один повод для осмотра — ухудшение показателей КТГ, когда важно оценить состояние родового процесса при признаках неблагополучия у ребёнка.

• Первый осмотр — при поступлении, чтобы понять, начались ли роды на самом деле
• После поступления осмотры проводят примерно каждые 4 часа по правилам
• Осмотр обязателен перед эпидуральной/спинальной анестезией и после отхождения вод
• После отхождения вод осмотр исключает редкое, но опасное осложнение — выпадение петель пуповины
• Осмотр также делают при ухудшении показателей КТГ ребёнка

Кардиотокография (КТГ) — обязательная процедура для всех женщин при поступлении в роддом, регистрирующая одновременно два сигнала через два датчика: один измеряет силу маточных схваток по шкале от 0 до 100, второй — сердцебиение ребёнка. Норма сердцебиения плода — от 110 до 159 ударов в минуту; при этом ритм у детей более хаотичный и вариабельный, чем у взрослых, и может немного повышаться на схватке, возвращаясь к норме между схватками — это вариант нормы.

Тревожные признаки: длительная затяжная тахикардия (слишком высокое сердцебиение), низкое сердцебиение (ниже 110 — очень плохой признак, требует экстренной оценки ситуации) и монотонность ритма (когда показатели «застывают» в узком диапазоне без изменений на протяжении длительного времени). КТГ пишут при поступлении и далее каждые 1–2 часа примерно по 30–40 минут; при дополнительных вмешательствах (капельница с окситоцином, эпидуральная анестезия) КТГ может писаться непрерывно в течение всех родов, так как эти манипуляции способны повлиять на состояние плода. Писать КТГ можно в любом положении, но нельзя на спине (показатели ухудшаются); чаще предлагают лежать на боку, потому что при активных движениях датчики на резинках соскальзывают и запись прерывается — в таком случае можно попросить кого-то придерживать датчик рукой.

• Норма сердцебиения плода на КТГ — 110–159 ударов в минуту
• Датчик схваток измеряет их силу по шкале от 0 до 100
• Опасные признаки: затяжная тахикардия, падение ЧСС ниже 110 и монотонность ритма
• Стандартная запись длится 30–40 минут, повторяется каждые 1–2 часа; при вмешательствах (окситоцин, эпидуралка) — непрерывно
• Нельзя писать КТГ лёжа на спине — показатели ухудшаются; можно писать в любом другом положении

Амниотомия — искусственный прокол плодного пузыря. Иногда врачи предполагают, что она ускоряет роды, однако статистически это не подтверждено. Согласно протоколу 2021 года, амниотомию без реальных показаний не следует делать до полного раскрытия шейки; на полном же раскрытии её обычно проводят всем, так как считается, что рождение ребёнка «в рубашке» (в плодных оболочках) повышает риск отслойки плаценты.

Основное показание для амниотомии до полного раскрытия — необходимость посмотреть характер вод, например при ухудшении показателей КТГ: если воды окажутся зелёными и с неприятным запахом, это признак неблагополучия ребёнка, и, возможно, потребуется кесарево сечение. Альтернативный метод осмотра вод без вскрытия пузыря — амниоскопия, но такой прибор есть далеко не в каждом роддоме, даже в крупных перинатальных центрах. Без реальных показаний амниотомию делать не рекомендуется: до отхождения вод головка ребёнка давит на шейку через мягкую «водную подушку», а после прокола ощущения становятся заметно интенсивнее — женщины часто отмечают, что всё было хорошо, пока не отошли воды.

• Современный протокол (2021 г.) не рекомендует амниотомию без показаний до полного раскрытия шейки
• На полном раскрытии амниотомию делают почти всем — из-за риска отслойки при рождении «в рубашке»
• Основное показание до полного раскрытия — необходимость оценить характер вод (например, при тревожном КТГ)
• Альтернатива вскрытию пузыря — амниоскопия, но такой прибор редко есть в роддомах
• После отхождения вод ощущения от схваток становятся заметно интенсивнее

Окситоцин бывает природным (вырабатывается организмом женщины во время родов) и искусственным (чаще вводится внутривенно через капельницу, разведённым в 500 мл физраствора, реже — внутримышечно). В родах искусственный окситоцин назначают при слабости родовой деятельности — важно отличать реальную слабость от фазы замедления, так как окситоцин усиливает и учащает схватки, делая ощущения более интенсивными. Также его капают при слабых или редких потугах, когда нужно ускорить рождение ребёнка.

После родов окситоцин капают практически всем женщинам (если они не отказались) для профилактики послеродовых кровотечений — это грозное и опасное осложнение раннего послеродового периода (первые 2 часа после родов), которого врачи боятся не меньше, чем сами роженицы боятся родов. В первом периоде родов окситоцин — вмешательство, которое стоит применять только по реальным показаниям, так как интенсивные схватки от него тяжелее переносит именно ребёнок (поэтому за окситоцином часто следует эпидуральная анестезия). А вот в послеродовом периоде он уже не влияет на ребёнка и практически не ощущается самой женщиной, поэтому отказ от него в этот период переносится проще с медицинской точки зрения, хотя может вызвать недовольство персонала.

• Искусственный окситоцин чаще всего вводят внутривенно, разведённым в 500 мл физраствора
• Основные показания в родах — слабость родовой деятельности и слабые/редкие потуги
• После родов окситоцин капают почти всем для профилактики послеродовых кровотечений
• В первом периоде окситоцин сильнее всего сказывается на ребёнке — усиленные схватки он переносит тяжелее
• В послеродовом периоде окситоцин уже не влияет на ребёнка и почти не ощущается женщиной

В современных роддомах чаще всего используют эпидуральную или спинальную анестезию, решение о её проведении и технике принимает анестезиолог. Основные показания: дискоординация родовой деятельности (когда схватки очень сильные, но реального раскрытия шейки почти нет), высокое артериальное давление (эпидуралка его снижает — поэтому при низком давлении она не показана) и затяжные роды. По показаниям анестезия действительно эффективна и безопасна, но рутинная её постановка без показаний не рекомендуется.

Ключевой нюанс: боль в родах постепенно нарастает, и в ответ на неё у женщины вырабатываются эндорфины — собственные обезболивающие гормоны, которые обезболивают не только мать, но и ребёнка. При постановке анестезии боль исчезает, и организм перестаёт вырабатывать эндорфины — в итоге ребёнок продолжает получать ощущения от схваток, но не получает материнского природного обезболивания. Из-за этого «диссонанса» между отсутствием боли у матери и продолжающимся воздействием схваток на ребёнка возможен риск ухудшения его состояния — иногда это запускает каскад: окситоцин → эпидуралка → страдающий ребёнок → кесарево сечение. Возможные побочные эффекты у самой женщины — головные боли и боли в спине после прокола, которые могут возникать даже у опытных анестезиологов из-за индивидуальных особенностей организма.

• Решение об анестезии в родах принимает анестезиолог, а не акушер или сама женщина
• Показания: дискоординация родовой деятельности, высокое давление, затяжные роды
• Эндорфины — собственные обезболивающие гормоны, обезболивающие и мать, и ребёнка; при анестезии их выработка прекращается
• Возможен каскад: необоснованный окситоцин → эпидуралка → страдающий ребёнок → кесарево сечение
• Частые побочные эффекты анестезии — головные боли и боли в спине, возможны даже у опытного анестезиолога

Второй период родов начинается с появлением потуг, и здесь важны два момента: выбор позы и качество акушерского пособия. Подавляющее большинство медперсонала умеет принимать роды только в классической позе — женщина лежит на спине, приподнимает верх тела, партнёр помогает удерживать голову, прижимая подбородок к груди. В идеале у каждой женщины должна быть возможность попробовать разные позы и выбрать удобную, но на практике по стране это скорее редкость и зависит от роддома, врача и акушерки.

Классическое акушерское пособие включает 4 этапа (в том числе бережную защиту тканей промежности и помощь в выведении головки), но его применение сильно различается между роддомами и даже между тем, чему учат в институте и что требуют на практике. Домашние акушерки часто вообще не «тужат» женщину, а просят выдыхать и не форсировать потуги, реже прибегая к пособию — логика в том, что ткани промежности либо растягиваются, либо рвутся независимо от манипуляций. Масло для промасливания промежности — по большей части ритуал, а вот акушерский гель при реальной сухости использовать оправданно; «гели от разрывов» с особым составом спикер называет маркетингом.

• Второй период родов — это период потуг.
• Классическая поза — лёжа на спине, но лучше, если есть возможность выбора позы.
• Классическое акушерское пособие состоит из 4 этапов, но применяется не всегда и не везде одинаково.
• Домашние акушерки чаще советуют выдыхать, а не тужиться через силу, и реже используют пособие.
• Исход потужного периода прежде всего зависит от умения акушерки и от того, насколько женщина её слышит и сотрудничает.

Эпизиотомия — это разрез промежности. В классическом акушерстве считается, что разрез лучше разрыва, потому что он ровный и его проще зашить. Однако мировая практика говорит об обратном: для женщины предпочтительнее разрыв, кроме случаев угрозы разрыва третьей степени. Дело в том, что эпизиотомия всегда захватывает мышцу (кожу, подкожку и мышечный слой), а типичный разрыв обычно поверхностный — рвётся слизистая, подслизистая, изредка подкожка, а мышцы в обычных родах практически никогда не рвутся.

Эпизиотомия (разрез по диагонали, «в сторону») отличается от перинеотомии (разрез вниз, к анусу) — последнюю сейчас делают крайне редко, так как разрыв часто продлевался до самого ануса. Эпизиотомию делают почти всегда при тазовом предлежании, при страдании плода (чтобы быстрее его извлечь), при явном риске разрыва и при наложении щипцов или вакуум-экстрактора. Ушивание разреза или разрыва промежности называется эпизиорафией — это малая акушерская операция, и запись о ней встречается в выписке при наличии швов на промежности. Спикер советует не бояться обсуждать с врачом необходимость эпизиотомии и просить подождать, если это возможно.

• Мировая практика: разрыв обычно предпочтительнее эпизиотомии (кроме угрозы разрыва 3-й степени).
• Эпизиотомия всегда разрезает мышцу, разрыв — чаще только слизистую и подкожку.
• Эпизиотомия — разрез в диагональ («в сторону»), перинеотомия — разрез вниз, к анусу (используется редко).
• Эпизиотомию делают почти всегда при тазовом предлежании, страдании плода, наложении щипцов/вакуума.
• Эпизиорафия — это зашивание (ушивание) разреза или разрыва промежности после родов.

Вакуум-экстракция и наложение щипцов — два метода помощи, когда во время потуг возникают проблемы: ребёнок не продвигается по родовым путям или движется слишком медленно, а по КТГ (которая пишется постоянно, и после каждой схватки сердцебиение прослушивают отдельно) видно ухудшение его состояния. Тогда нужно как можно быстрее помочь малышу родиться.

Эти методы не взаимозаменяемы: щипцы считаются более травматичными, но в некоторых ситуациях врачи предпочитают именно их, а не вакуум-экстрактор. Выбор всегда делает акушер-гинеколог, оценивая конкретную ситуацию — например, когда потуги неэффективны даже на фоне окситоцина, а ребёнок страдает. На практике сейчас чаще применяют вакуум-экстракцию, потому что накладывать щипцы умеют единицы врачей — в Новосибирске, по словам спикера, таких специалистов всего около трёх.

• Оба метода применяются при затруднениях в потугах, когда ребёнок страдает или не продвигается.
• Состояние ребёнка отслеживают по КТГ, сердцебиение слушают после каждой схватки.
• Щипцы и вакуум-экстрактор — не взаимозаменяемые методы, выбор делает акушер-гинеколог.
• Сейчас чаще применяют вакуум-экстракцию — специалистов, умеющих накладывать щипцы, очень мало.
• В Новосибирске, по словам спикера, щипцы умеют накладывать всего около трёх врачей.

Приём Кристеллера — манипуляция, запрещённая всеми акушерскими документами в стране, но до сих пор встречающаяся в некоторых роддомах. Врач руками или предплечьем давит на верхний край живота (дно матки), фактически выдавливая ребёнка, пока женщина тужится. Приём считается очень травматичным, хотя дети, рождённые с его применением, чаще всего не отличаются заметно от остальных.

Спикер объясняет, почему приём иногда всё же используют — на примере собственного случая: женщина тужилась около 40 минут, сердцебиение ребёнка ухудшалось, а сама она не сотрудничала с персоналом и тужилась неэффективно. В такой критической ситуации врач применила приём Кристеллера, чтобы спасти ребёнка. Спикер советует заранее и твёрдо договориться с партнёром, что «Кристеллера» не должно быть, если ситуация не критическая, и жёстко отстаивать эту позицию с персоналом. Если приём всё же был применён, рекомендуется не ждать традиционных 40 дней, а показать ребёнка неврологу или остеопату раньше — для ранней реабилитации.

• Приём Кристеллера — надавливание на дно матки/верх живота, чтобы «выдавить» ребёнка при потугах.
• Официально запрещён во всех акушерских документах, но иногда всё ещё применяется.
• Используется в критических ситуациях — когда ребёнок явно страдает, а потуги неэффективны.
• Партнёру стоит заранее договориться твёрдо возражать против приёма, если ситуация не критическая.
• После применения приёма рекомендуется показать ребёнка неврологу/остеопату раньше обычных 40 дней.

Сразу после рождения ребёнка (иногда ещё в конце потуг) женщине начинают вводить окситоцин — либо внутримышечно (укол в бедро), либо капельно через капельницу. Практика различается по регионам: например, в Новосибирской области окситоцин чаще капают, а в Красноярском крае — преимущественно колют внутримышечно. Капельное введение считается чуть более предпочтительным для контроля дозы, хотя период полураспада окситоцина в организме короткий в любом случае.

В третьем периоде родов окситоцин используют для профилактики послеродового кровотечения — он помогает матке быстрее сокращаться; на ребёнка, который уже родился, препарат никак не действует (в отличие от применения в первом периоде, когда он усиливает схватки). Само кровотечение — довольно редкое явление, но именно ранний послеродовый период считается самым опасным в акушерстве, а кровотечения — одной из главных причин материнской смертности в мире, поэтому персонал очень настороженно относится к профилактике. Женщина может отказаться от окситоцина, если не входит в группу риска по кровотечениям, но такой отказ обычно вызывает много негатива со стороны медперсонала.

• Окситоцин вводят либо внутримышечно (укол в бедро), либо капельно.
• Практика введения различается по регионам (например, Новосибирская область — капельно, Красноярский край — чаще уколы).
• В третьем периоде окситоцин служит для профилактики послеродового кровотечения и не влияет на ребёнка.
• Ранний послеродовый период считается самым опасным в акушерстве из-за риска кровотечения.
• Отказаться от окситоцина можно, если нет факторов риска по кровотечению, но это вызовет негатив персонала.

Если плацента (послед) не отделилась самостоятельно после родов, врачи проводят ручное отделение. Женщине дают короткий внутривенный общий наркоз, она полностью «отключается», после чего врач-акушер-гинеколог надевает длинную стерильную перчатку, входит в полость матки и вручную отделяет плаценту от её стенки. Процедура достаточно быстрая и абсолютно безболезненна для женщины, поскольку она под наркозом и ничего не чувствует.

Такая же манипуляция нужна, если после рождения основной части плаценты в матке осталась дополнительная долька (у некоторых женщин плацента имеет добавочную долю, которая иногда не отделяется вместе с основной частью, например при некорректном потягивании за пуповину). После процедуры анестезия проходит очень быстро. Так как при этом вмешательстве в матку вводится «инородное» (то, что природой не предусмотрено), для профилактики воспаления женщине обычно назначают курс антибиотиков.

• Ручное отделение проводят, если плацента не отделилась полностью естественным путём.
• Процедура выполняется под коротким общим внутривенным наркозом, женщина ничего не чувствует.
• Врач вручную (в длинной стерильной перчатке) отделяет плаценту или её остатки от стенки матки.
• Причиной может быть оставшаяся в матке дополнительная долька плаценты.
• После процедуры обычно назначают антибиотикотерапию для профилактики воспаления.

После того как окситоцин поставлен и плацента родилась, врач осматривает родовые пути «на живую» с помощью двух специальных послеродовых зеркал (по форме напоминающих обувные ложки) — ассистент их держит, врач проводит осмотр, а акушерка в это время занимается ребёнком. Сначала проверяют на разрывы шейку матки, затем сам влагалищный канал, затем наружные разрывы промежности (они встречаются чаще всего) или место эпизиотомии — их при необходимости ушивают.

Процедура достаточно болезненная, поэтому перед ушиванием наружных разрывов делают обезболивание — чаще всего лидокаином, и важно дать анестезии подействовать (время реакции у всех разное, как при лечении зубов). Если боль всё же чувствуется, нужно прямо сказать об этом врачу и настоять на добавлении обезболивающего — терпеть не стоит, хотя персонал нередко «жадничает» лидокаин, торопясь. Швы накладывают одноразовыми иглами и обычно рассасывающимися нитками; они могут быть косметическими или обычными — на функциональность промежности это не влияет. Если швы наложены снаружи, сидеть обычно нельзя около 10 дней (на всякий случай рекомендуют выдержать до двух недель), а если только изнутри — сидеть можно сразу.

• Осмотр родовых путей проводят с помощью двух специальных послеродовых зеркал.
• Проверяют по порядку: шейку матки, влагалищный канал, затем наружные разрывы/место эпизиотомии.
• Перед ушиванием наружных разрывов делают обезболивание, чаще всего лидокаином.
• Если боль сохраняется, нужно настаивать на добавлении анестезии — терпеть не стоит.
• При наружных швах сидеть нельзя около 10 дней (рекомендуют до двух недель), при внутренних — можно сразу.

После рождения плаценты, осмотра родовых путей и наложения швов женщина остаётся под наблюдением ещё два часа — обычно в родовой или предродовой палате (иногда даже в коридоре, если свободных палат нет), нередко с продолжающейся капельницей окситоцина. Именно ранний послеродовый период считается самым опасным в акушерстве, поэтому важно, чтобы женщина постоянно находилась «на глазах» у персонала.

Главная манипуляция — периодический контроль состояния матки: акушерка откидывает одеяло, надавливает на живот в области дна матки, проверяет её тонус и одновременно смотрит, сколько выделений/крови выходит. Наружный массаж матки (когда её раньше активно «жамкали») сейчас не показан по современному протоколу — используется только контроль. Для более лёгкого и быстрого осмотра важно расслабить живот — глубоко вдохнуть и выдохнуть; а вот хватать персонал за руки во время осмотра не стоит — это воспринимается медиками крайне негативно. Дополнительно контролируют давление (оно может падать после родов) и температуру тела. Перед переводом в послеродовое отделение снова измеряют давление и температуру, ещё раз проверяют матку и при необходимости помогают женщине переодеться.

• После родов женщина находится под наблюдением 2 часа в родовом/предродовом отделении.
• Ранний послеродовый период считается самым опасным в акушерстве.
• Наружный массаж матки сейчас по протоколу не показан — только контроль её тонуса и выделений.
• Во время осмотра важно расслабить живот (глубокий вдох-выдох) и не хватать персонал за руки.
• Дополнительно контролируют давление и температуру; перед переводом всё измеряют повторно.

Ещё одна устаревшая практика, которая до сих пор встречается в некоторых роддомах, — прикладывание льда на матку в первые два часа после родов. Раньше холод использовали для профилактики кровотечения: сосуды под воздействием холода сужаются, а современных кровоостанавливающих препаратов ещё не существовало, поэтому кровотечение было особенно опасно. По старой схеме лёд полагалось держать короткими интервалами по 15 минут с перерывами, но на практике его нередко клали и оставляли на все два часа подряд.

Сегодня подход прямо противоположный: женщину после родов, наоборот, нужно согревать — дополнительное одеяло, тёплые носки, горячее питьё, особенно если её знобит. Холод же способствует воспалительным процессам органов малого таза (например, циститам), а профилактика кровотечения сейчас надёжно обеспечивается окситоцином, поэтому лёд на матку официально отменён. Если персонал всё же приносит лёд, спикер советует не спорить в лоб, а вежливо согласиться, положить его рядом и незаметно убрать, как только никто не смотрит, а на вопросы отвечать нейтрально («съехал», «только что убрала») — так проще избежать конфликта и одновременно не подвергать себя лишнему переохлаждению.

• Лёд на матку после родов — устаревшая практика, официально отменена, но местами ещё встречается.
• Раньше холод применяли для сужения сосудов и профилактики кровотечения при отсутствии современных препаратов.
• По старой схеме лёд держали короткими интервалами по 15 минут, а не все 2 часа подряд.
• Сейчас, наоборот, рекомендуют согревать женщину после родов (одеяло, носки, тёплое питьё).
• Длительное охлаждение может провоцировать воспалительные процессы органов малого таза (например, цистит).

Официальный протокол ведения нормальных родов распространяется на женщин, которые рожают одного ребёнка в головном предлежании, включая роды после одного кесарева сечения — вагинальные роды в этом случае показаны, если нет других противопоказаний. А вот если в анамнезе два и более кесаревых сечения, женщине показано только повторное кесарево, без альтернатив.

Протокол чётко прописывает сроки и длительность родов, а также закрепляет право женщины на свободное поведение и немедикаментозное обезболивание в первом периоде, активное поведение и позу по собственному выбору в потугах, контакт кожа-к-коже и отсроченное пересечение пуповины. Автор честно предупреждает: несмотря на то что эти нормы прописаны, на практике роддома пока массово к ним не готовы — сотрудников по новому протоколу почти не обучали, поэтому знание своих прав по протоколу помогает выстраивать диалог с врачом.

• Протокол применим к одноплодной беременности в головном предлежании, включая роды после 1 кесарева сечения
• После 2 и более кесаревых сечений — только повторное кесарево, вагинальные роды не показаны
• Норма срока родов — с 37 недель до 41 недели 6 дней; индукция родов рекомендована на сроке 41 неделя
• Длительность родов: у первородящих до 35 часов на 1-2 период, у повторнородящих — до 26 часов; 3 период — 15-30 минут для всех
• Протокол рекомендует свободное поведение и немедикаментозное обезболивание в 1 периоде (приложение А3), а также кожу-к-коже и пересечение пуповины через 1-3 минуты после родов

Федеральный закон №323 регулирует оказание медицинской помощи и требует, чтобы от каждой пациентки было получено либо добровольное согласие, либо добровольный отказ на медицинские манипуляции (статья 20). Единой формы этих документов по роддомам нет — в одних учреждениях подписывают согласие сразу на всё в приёмном покое, в других берут отдельные согласия на каждую манипуляцию, поэтому по приезде всегда можно уточнить у акушерки, на что именно вы подписываетесь.

Важно понимать границы своих прав: например, врач обязан предложить кесарево сечение женщине с двумя рубцами на матке, но она вправе отказаться и рожать так, как считает нужным. При этом спикер не советует приезжать в роддом с заранее заготовленной пачкой отказов — обсуждать конкретные пожелания стоит по ситуации, с тем врачом, который реально принимает роды. Бланки отказа часто содержат манипулятивные формулировки об ответственности "вплоть до смерти" — юридически это не обязательное требование, а способ медиков снять с себя часть ответственности, ведь по факту врача почти всегда признают виновным, даже если пациентка подписала отказ. Что касается "плана родов" — медицинское сообщество относится к нему скорее негативно, поэтому вместо жёсткого плана лучше составить для себя список важных точек внимания и обсуждать их поэтапно, в подходящий момент родов.

• ФЗ-323 (статья 20) требует добровольного согласия или отказа на любые медицинские манипуляции
• Единой формы согласий/отказов по роддомам нет — форма своя в каждом учреждении, уточняйте на месте
• Женщина вправе отказаться от кесарева сечения даже при двух рубцах на матке, хотя врач обязан его предложить
• Не рекомендуется приезжать с готовым пакетом отказов — обсуждать нужно ситуативно с конкретным дежурным врачом
• Вместо жёсткого "плана родов" лучше прописать для себя точки внимания и поднимать их поэтапно, по ходу родов

До 32-34 недель ребёнок может свободно менять положение в матке, поэтому диагноз "тазовое предлежание", поставленный на сроке 20-22 недели, некорректен и не должен пугать — у малыша ещё достаточно места и времени для разворота. Головное предлежание физиологично: голова ребёнка тяжелее, а сам он находится в водной среде, как поплавок, поэтому тяжёлая часть естественным образом оказывается внизу.

Если же после 34 недель ребёнок всё ещё не перевернулся головой вниз, обычно есть причина, и с ней стоит поработать. Спикер выделяет две основные: спазм тазового дна (напряжённые мышцы мешают ребёнку удобно "упереться" головой) и психоэмоциональное напряжение или испуг матери — приводятся примеры, когда испуг в транспорте или скрытое напряжение из-за визита свекрови провоцировали переворот ребёнка обратно в тазовое положение, а работа с телом и эмоциями помогала малышу вернуться в головное предлежание.

• До 32-34 недель положение плода нестабильно и может многократно меняться
• Диагноз "тазовое предлежание" в 20-22 недели некорректен — время для разворота ещё есть
• Головное предлежание физиологично: голова тяжелее и, как в случае с поплавком, оказывается внизу
• Причина №1 сохраняющегося тазового предлежания после 34 недель — спазм тазового дна
• Причина №2 — психоэмоциональное напряжение или испуг матери, работа с которым может помочь малышу перевернуться

Обвитие пуповиной пугает многих беременных, но диагностировать его на 100% по УЗИ невозможно, потому что снимок делается только с одной стороны — корректная формулировка врача УЗИ звучит как "петли пуповины в проекции шеи обнаружены", а не как готовый диагноз "обвитие". Более того, картина на УЗИ и то, что реально происходит в родах, — часто вообще не связанные между собой истории: обвитие может исчезнуть к родам, а может, наоборот, появиться незаметно и никак не помешать.

Сама пуповина — плотный, тугой, желеобразный "шнур", который сложно случайно сдавить или перерезать, поэтому даже 4-5-кратное обвитие вокруг шеи при нормальной длине пуповины обычно не представляет опасности для ребёнка. Реальный риск связан с двумя более редкими ситуациями: короткой пуповиной, которая в родах может проявляться ухудшением показателей КТГ и приводить к кесареву сечению, и истинным узлом пуповины — редкой находкой, которую почти невозможно диагностировать заранее, но которая тоже отслеживается по КТГ и своевременно решается операцией или ускорением родов.

• УЗИ не может достоверно на 100% подтвердить обвитие — только "петли пуповины в проекции шеи"
• Картина обвития на УЗИ и реальная ситуация в родах часто не связаны между собой
• Пуповина — плотная, желеобразная структура, которую трудно сдавить или случайно перерезать
• Даже 4-5-кратное обвитие шеи при нормальной длине пуповины обычно не опасно для ребёнка
• Реальная опасность — короткая пуповина (видна по ухудшению КТГ) и истинный узел пуповины (диагностируется крайне редко)

Плацента — уникальный орган, который формируется вместе с беременностью и завершает свою работу сразу после рождения ребёнка. Диагноз "старение плаценты", который часто ставят по УЗИ на большом сроке, сам по себе почти ничего не значит: гораздо важнее, соответствует ли рост ребёнка сроку беременности и в порядке ли кровоток — если да, то плацента справляется со своей задачей вне зависимости от формальной "степени зрелости". То же касается кальцинатов: это диагностическая находка, которая не всегда влияет на исход, хотя иногда за внешне благополучной картиной на УЗИ скрывается реально изношенная плацента — поэтому решения принимаются по состоянию ребёнка, а не по одному лишь описанию плаценты.

Расположение плаценты (по передней, задней стенке, сбоку, в дне) в норме не приближено к краю выхода из матки. Низкая плацентация на ранних сроках обычно не повод для паники: матка за беременность увеличивается примерно в 500 раз, и по мере её роста плацента постепенно "поднимается". Единственный по-настоящему опасный диагноз — предлежание плаценты (полное или частичное), когда плацента перекрывает выход из матки: это стопроцентное показание к плановому кесареву сечению на сроке 37-38 недель, потому что при начале раскрытия шейки может стремительно начаться отслойка и кровотечение, где счёт идёт на минуты.

• "Старение плаценты" по УЗИ на позднем сроке — часто некорректный и пугающий диагноз; важнее рост ребёнка и кровоток
• Кальцинаты — диагностическая находка, которая не всегда влияет на исход беременности
• Матка увеличивается примерно в 500 раз за беременность, поэтому низкая плацентация на ранних сроках обычно "поднимается" сама
• Единственный по-настоящему грозный диагноз — предлежание плаценты (полное или частичное)
• При предлежании плаценты плановое кесарево делают на сроке 37-38 недель из-за риска отслойки и кровотечения при раскрытии шейки

Роды действительно могут сопровождаться небольшими кровянистыми выделениями, и это не всегда повод для паники. Кровь может быть в отошедшей слизистой пробке из-за лопнувшего сосудика в шейке, а оперированная шейка матки с рубцом может слегка подкравливать при раскрытии — растягивающийся рубец иногда даёт немного крови. Спикер подчёркивает: "чайная ложка" крови на прокладке визуально может казаться пугающе большим пятном, но сама по себе опасности не несёт.

Опасный сценарий выглядит иначе: если кровь течёт струйкой по ноге, это может говорить о риске отслойки плаценты, и действовать нужно немедленно — не принимать душ, ничего не ждать, а сразу ехать в ближайший роддом, чтобы оказаться под наблюдением квалифицированного персонала. Важно чётко разделять эти два сценария, чтобы не пугаться обычного подкравливания, но и не пропустить действительно тревожный симптом.

• Небольшие кровянистые выделения (в пробке, при раскрытии рубца на шейке) — вариант нормы
• Ориентир нормы — "чайная ложка" крови на прокладке, даже если визуально пятно кажется большим
• Оперированная шейка матки с рубцом может слегка подкравливать при раскрытии — это не всегда патология
• Опасный признак — кровь, текущая струйкой по ноге: возможное начало отслойки плаценты
• При кровотечении струйкой — действовать немедленно: не откладывать, не мыться, сразу ехать в ближайший роддом

Есть ситуации, при которых нельзя ждать и раздумывать, даже если ближайший роддом не тот, где вы планировали рожать. Первая — кровотечение струйкой по ноге. Вторая — высокое давление в сочетании с головной болью, "мушками" перед глазами и болью в эпигастральной области: это признаки преэклампсии и, в тяжёлом случае, эклампсии — состояния, причины которого медицина до конца не знает и которое в редких случаях может быть смертельно опасным, поэтому важно ловить его на самой ранней стадии. Даже просто высокое давление само по себе, без остальных симптомов, — уже повод обратиться за помощью.

Третья ситуация — зелёные воды: при выраженном окрашивании (спикер сравнивает его с "болотной тиной") ехать нужно немедленно, при лёгком оттенке — тоже собираться в роддом, но без панической спешки. Четвёртая — аномальное поведение ребёнка: отсутствие шевелений или, наоборот, необычно высокая активность — в обоих случаях лучше перестраховаться и записать КТГ. Спикер приводит пример коллеги, когда женщина с отслойкой плаценты (без кровотечения, но с высоким давлением и странным поведением малыша) вовремя не обратилась и потеряла ребёнка. Наконец, пятая причина ехать в роддом — собственная внутренняя паника и тревога женщины, даже без явных симптомов: современный протокол даёт много времени на роды (до 35 часов у первородящих, до 26 часов у повторнородящих), поэтому бояться приехать "слишком рано" не стоит.

• Кровотечение струйкой по ноге — ехать немедленно в ближайший роддом
• Высокое давление, головная боль, "мушки" перед глазами, боль в эпигастрии — признаки преэклампсии/эклампсии
• Выраженно зелёные воды ("болотная тина") — повод срочно ехать; лёгкий оттенок — тоже собираться без паники
• Отсутствие шевелений или аномально высокая активность ребёнка — повод срочно записать КТГ
• Внутренняя тревога и паника матери — самостоятельный повод для госпитализации, даже без явных симптомов
• Современный протокол даёт много времени на роды (35 часов первым, 26 — повторным), поэтому не стоит бояться приехать "слишком рано"

Любое кесарево сечение начинается с анестезии, и в подавляющем большинстве случаев это эпидуральная или спинальная анестезия, при которой женщина остаётся в сознании — общий наркоз считается плохим вариантом и применяется только тогда, когда другой способ невозможен. Перед операцией с женщиной всегда общается анестезиолог, и именно он, а не акушер-гинеколог, принимает решение о виде анестезии — это отдельная врачебная специализация "анестезиолог-реаниматолог", которая отвечает и за спасение жизни в экстренных ситуациях. Перед операцией женщине надевают компрессионные чулки и ставят мочевой катетер для контроля объёма выделяемой мочи.

В операции участвует целая команда: анестезиолог и медсестра-анестезистка, два оперирующих акушера-гинеколога (оператор и ассистент), операционная медсестра, акушерка, которая принимает ребёнка, и врач-неонатолог, оценивающий состояние малыша по шкале Апгар. От начала операции до извлечения ребёнка обычно проходит около 5-9 минут, а в экстренных случаях этот срок сокращается до минимума. Возможность контакта кожа-к-коже и раннего прикладывания к груди зависит от конкретного роддома и даже от смены дежурных врачей — если это важно, стоит прямо просить и настаивать. Вся операция обычно занимает 30-45, максимум около 50 минут — за это время ушивается матка и все слои тканей. После операции женщину переводят в палату интенсивной терапии как минимум на 5-6 часов, дальше срок зависит от роддома и состояния женщины (где-то 9, где-то 12-15 часов), после чего её переводят в послеродовое отделение и воссоединяют с ребёнком.

• В большинстве случаев используется эпидуральная или спинальная анестезия — женщина остаётся в сознании; общий наркоз — только при невозможности других вариантов
• Решение о виде анестезии всегда принимает анестезиолог-реаниматолог, а не акушер-гинеколог
• Перед операцией ставят компрессионные чулки и мочевой катетер для контроля объёма мочи
• От начала операции до извлечения ребёнка обычно проходит около 5-9 минут, вся операция длится 30-45 (до 50) минут
• Контакт кожа-к-коже и присутствие партнёра зависят от практики конкретного роддома — об этом стоит просить и настаивать
• После операции женщину переводят в палату интенсивной терапии минимум на 5-6 часов

Кесарево сечение бывает плановым — назначенным заранее на конкретный день и час — и экстренным, когда операцию проводят прямо в родах или даже во время беременности (например, при переводе женщины из отделения патологии). Для планового кесарева нужны веские основания: например, предлежание плаценты — стопроцентное показание без вариантов. Женщинам с двумя и более рубцами на матке тоже показана только плановая операция, хотя формально она может "стать экстренной", если естественные роды начнутся раньше запланированной даты — это даже считается хорошим знаком, что ребёнок сам готов родиться.

Врачам плановые операции удобнее с организационной точки зрения — за утро можно провести несколько операций подряд по расписанию, тогда как экстренный случай ночью требует срочно разворачивать операционную. Самая частая причина экстренного кесарева — острое ухудшение состояния ребёнка ("ребёнок застрадал"), когда промедление недопустимо. Хирургическая техника операции при этом не отличается от плановой — разница только в скорости подготовки и уровне суеты вокруг.

• Плановое кесарево назначают заранее на конкретную дату; экстренное делают во время родов или беременности при осложнениях
• Предлежание плаценты — стопроцентное показание к плановому кесареву, без альтернатив
• При двух и более рубцах на матке допустима только плановая операция — вагинальные роды запрещены
• Самое частое показание к экстренному кесареву — острое ухудшение состояния ребёнка
• Хирургическая техника операции одинакова в обоих случаях — различается только темп подготовки

Тема родов после кесарева сечения (ВБАК) становится всё актуальнее: медицинское сообщество взяло курс на снижение общего числа кесаревых сечений, в том числе отказавшись от прежней практики, когда операция оплачивалась врачам дороже, чем естественные роды. Одно кесарево сечение в анамнезе не является основанием для повторной операции — по протоколу женщина вправе попробовать вагинальные роды по собственному желанию, но вправе и выбрать повторное кесарево, если хочет именно так. А вот после двух и более кесаревых сечений вагинальные роды протоколом запрещены — врач физически не имеет права их принимать, и женщинам приходится искать врачей, которые готовы вести такие роды в других городах, либо рассматривать домашние роды как крайне тяжёлое решение.

Важный факт: толщина рубца по УЗИ не гарантирует его состоятельность в реальных родах — спикер видела благополучные роды при тонком рубце (1,2-1,7 мм) и разрывы матки при "хорошем" рубце нормальной толщины (3-4 мм), и даже разрывы матки у женщин без рубца вообще. Поэтому к таким родам важно готовиться заранее: полноценное питание с достаточным количеством белка для эластичности тканей и двигательная активность для профилактики спаек. Женщины с опытом кесарева обычно очень мотивированы, но именно им особенно важно избегать фанатизма: приводятся два случая — женщина, отказывавшаяся от кесарева при уже начавшемся разрыве матки до потери сознания (закончилось благополучно только благодаря экстренному решению консилиума врачей), и женщина с "идеальным" по УЗИ рубцом, у которой при операции обнаружили сросшийся с маткой мочевой пузырь из-за спаечного процесса. Итоговая рекомендация — готовиться, не поддаваться запугиванию, но избегать фанатизма, формировать поддерживающее окружение и по возможности избегать общения с людьми, которые пугают и обесценивают.

• Одно кесарево в анамнезе — не основание для повторного кесарева; по протоколу женщина вправе попробовать вагинальные роды по желанию
• После двух и более кесаревых сечений вагинальные роды запрещены протоколом — врач не имеет права их принимать
• Толщина рубца по УЗИ не гарантирует его состоятельность в родах: были разрывы матки и при "хорошем" рубце, и вовсе без рубца
• Важна подготовка: белковое питание для эластичности тканей и двигательная активность для профилактики спаек
• Главная опасность — фанатизм: отказ от кесарева при явных показаниях (например, начавшемся разрыве матки) может стоить жизни
• Рекомендовано формировать поддерживающее окружение и минимизировать общение с людьми, которые пугают и запугивают